NEFROLOGIA – DIALISI

Nel complesso delle attività dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Maggiore della Carità” di Novara, alcune rivestono carattere di alta specializzazione e tra queste v’è certamente la Struttura Semplice a Valenza Dipartimentale (SSVD) di Nefrologia e Dialisi che orienta il proprio lavoro nella gestione della complessità dei casi ad interesse nefrologico, rappresentando un centro di riferimento per l’intero Quadrante.
La Nefrologia è una branca della medicina interna che studia e cura pazienti affetti da malattie renali, le cui particolari caratteristiche cliniche richiedono la presenza di nefrologi per la gestione di degenza ordinaria, day hospital, day surgery, sala dialisi per emodialisi e dialisi peritoneali e di ambulatori specialistici per nefropatia.
La Nefrologia e Dialisi garantisce la diagnosi e la cura delle malattie renali e dell’insufficienza renale acuta e cronica, offrendo anche la propria specifica competenza per le attività di consulenza nefrologica e di supporto dialitico nelle terapie intensive, in ambito post chirurgico o per i pazienti in area critica.
Il personale medico della Nefrologia e Dialisi si occupa della prevenzione, diagnosi e cura non chirurgica delle malattie che coinvolgono, in modo primitivo o secondario, il rene e le vie urinarie. Tra le più frequenti patologie afferenti ricordiamo l’ ipertensione arteriosa primitiva e secondaria, la nefroangiosclerosi, la nefropatia diabetica, le glomerulonefriti, le infezioni delle vie urinarie (cistiti, pielonefriti), la calcolosi, malattie ereditarie (ad es. Malattia del Rene Policistico dell’adulto APKD), nefropatia in gravidanza (ad es. Gestosi).
Ci sono malattie renali che guariscono se diagnosticate e curate precocemente; altre invece compromettono progressivamente il funzionamento dei reni, tuttavia è possibile rallentare l’evoluzione dell’insufficienza renale cronica con la terapia conservativa, farmacologica e dietetica.
Quando i reni perdono completamente la loro funzione (eliminazione delle scorie, sali ed acqua attraverso la diuresi; produzione di ormoni , equilibrio acido-base.) si manifestano una serie di sintomi definiti “uremia”. Con l’inizio tempestivo della terapia sostitutiva artificiale (emodialisi o dialisi peritoneale) è possibile ridurre questi sintomi ed evitare una condizione che porterebbero a morte. E’ compito del nefrologo individuare e proporre le metodiche depurative che meglio si adattano a ciascun caso, avendo come obiettivo la riabilitazione e qualità di vita. Viene inoltre affrontata la preparazione del paziente per l’ inserimento in lista di attesa per trapianto renale. Nelle fasi avanzate dell’insufficienza renale i pazienti sono seguiti in un ambulatorio dedicato (Ambulatorio Malattia Renale Avanzata, MaReA) dove, qualora elegibili, si impostano gli esami per l’immissione in lista trapianto renale, anche prima dell’avvio della dialisi (trapianto renale pre-eptive) o l’iter per trapianto renale da donatore vivente, in collaborazione con il reparto di Nefrologia e Trapianto.

E’ ormai dimostrato dalla letteratura scientifica che l’avvio precoce al nefrologo delle persone affette da insufficienza renale cronica si ripercuote positivamente sulla successiva evoluzione della malattia renale e sulla sopravvivenza stessa del paziente.
Il nostro reparto è dotato di moderne attrezzature per la diagnosi strumentale delle nefropatie (ecografia ed ecocolordoppler, holter per monitoraggio pressorio 24h) e per il trattamento dialitico dell’insufficienza renale cronica e acuta (pazienti in area critica)
Vengono inoltre svolte attività didattiche per gli studenti di medicina, per l’esame di stato per abilitazione alla professione medica, per gli specializzandi in Nefrologia, in particolare nel settore dialitico; la didattica è rivolta anche al personale infermieristico attraverso corsi di aggiornamento.
Ogni anno la Nefrologia e Dialisi partecipa a campagne di promozione di salute, informazione e screening rivolte alla popolazione generale nell’ambito della Giornata Mondiale del Rene.

Attività in regime di ricovero ordinario:
1) Nefrologia
Il paziente viene ricoverato entro le ore 8.00, a digiuno per poter eseguire i prelievi di routine; non è necessaria l’ impegnativa del medico curante, ma andranno portati la carta d’identità, la tessera sanitaria e tutta la documentazione clinica recente (visite, esami di laboratorio ed esami strumentali)
A tutti i pazienti vengono rilevati ogni giorno i parametri vitali, il peso, la temperatura; viene inoltre fornito un contenitore per la raccolta delle urine delle 24 ore.
Il medico di reparto raccoglie l’ anamnesi e visita quotidianamente il paziente stabilendo l’ iter diagnostico e l’ impostazione della terapia. I farmaci vengono distribuiti dal personale infermieristico negli orari prescritti dal medico.
Le attività giornaliere sono simili a quelle di una corsia di tipo internistico; il paziente nefropatico è per lo più un malato cronico con numerose comorbidità che lo rendono più fragile e complesso. E’ frequente il ricorso al supporto di altri specialisti (Cardiologo, Infettivologo, Diabetologo, Chirurgo Vascolare, Urologo, Neurologo, Dietologo ecc.) per l’ inquadramento e la terapia delle complicanze.

Peculiare è invece l’ esecuzione di indagini diagnostiche quali la biopsia renale ed interventi chirurgici necessari per l’ avvio del trattamento dialitico, quali il confezionamento della fistola artero-venosa (FAV) per l’emodialisi e il posizionamento del catetere peritoneale per la dialisi peritoneale.
– La biopsia renale viene eseguita sotto guida ecografica, in anestesia locale, in apposita sala dedicata; è indispensabile per la diagnosi delle glomerulonefriti nonché per fornire elementi utili per la terapia e la prognosi.
– L’ allestimento della FAV è un intervento in anestesia locale, con incisione al polso o vicino alla piega del gomito, in cui si crea una piccola comunicazione tra un’ arteria e una vena, in modo che quest’ultima aumenti di calibro ed abbia un maggior flusso; in questa vena “arterializzata” verranno in seguito posizionati gli aghi-cannula necessari per la seduta dialitica.
– Il catetere peritoneale viene posizionato in collaborazione con la Chirurgia Generale, in anestesia locale, tramite incisione a lato o sotto l’ ombelico; una parte del catetere rimane nella cavità addominale, l’ altra, dopo un breve tragitto sottocutaneo, sporge all’esterno, permettendo di effettuare scambi (carico-permanenza-scarico) di soluzione dialitica.

2) Dialisi

Il trattamento dialitico dei pazienti affetti da insufficienza renale acuta, per causa medica o post-chirurgica, può essere effettuato con tecniche depurative tradizionali (emodialisi intermittente) se il paziente è in condizioni emodinamiche stabili, oppure con terapia sostitutiva renale continua (CRRT) per i pazienti instabili nelle terapie intensive o nelle aeree Critiche (Rianimazione, Cardiochirurgia, Medicina d’Urgenza, Stroke Unit, Unità Coronarica, Area Cardiologica Protetta, Malattie Infettive, Neurochirurgia, Ematologia-Sezione trapianto di Midollo).

L’ insufficienza renale acuta (IRA) costituisce tuttora una delle complicanze più rilevanti per morbilità e mortalità dei pazienti trattati in ambiente intensivo: nonostante tecniche sempre più sofisticate di depurazione extracorporea continua, l’ IRA presenta ancor oggi una mortalità elevatissima. Le indicazioni al trattamento sostitutivo sono costituite oltre che dall’IRA, dalla correzione di sovraccarichi idrici, di particolari condizioni metaboliche (iperpotassiemia, iposodiemia, acidosi metabolica, acidosi lattica da metformina), da alcune intossicazioni.

Le recenti tecnologie hanno permesso di avviare trattamenti extracorporei, sempre gestiti dal Nefrologo, per pazienti critici anche per il trattamento della sepsi, della rabdomiolisi o di supporto all’insufficienza respiratoria (decapneizzazione).

Attività di Day Hospital

Si tratta di un ricovero o cicli di ricoveri programmati, ciascuno di durata inferiore a una giornata, generalmente riservate a:
– effettuazione di cicli terapeutici di tipo farmacologico infusionale o trasfusionale
– pazienti nefropatici allergici che necessitino di preparazione e.v. per esami con mezzo di contrasto
– posizionamento di catetere venoso centrale temporaneo per pazienti che devono essere sottoposti ad emodialisi e non dispongono di un accesso vascolare permanente ben funzionante. La manovra, in anestesia locale, richiede il trasporto temporaneo in Anestesia e Rianimazione

Attività di Day Surgery
Si tratta di un ricovero di una giornata intera, comprensiva di pernottamento, per lo più riservata a interventi chirurgici come la creazione di accessi vascolari permanenti per emodialisi (fistola artero-venosa).
La guarigione della ferita avviene in genere in 7-10 giorni; il paziente torna a controllo c/o il reparto per medicazioni e rimozione dei punti in date programmate.

Attività Ambulatoriale
A) Ambulatorio prime visite Nefrologiche e ambulatorio di Nefrologia (Controlli Programmati), dove vengono gestite le seguenti patologie:
– Ipertensione Arteriosa primitiva e secondaria
– Glomerulonefriti e malattie autoimmuni ad interessamento renale
– Nefropatia Diabetica
– Insufficienza renale cronica
– Ipertensione arteriosa in gravidanza , patologie renali in corso di gravidanza (Pre-Eclapsia)
– Calcolosi renale
– Patologie genetiche/ ereditarie ad interessamento renale (Ad Es Malattia del rene Policistico dell’Adulto APKD)

B) Ambulatorio di pre-dialisi (Malattia Renale Avanzata- MaReA): ambulatorio multidisciplinare con il Servizio di Dietologia e di Psicologia Clinica, in collaborazione con la Clinica Nefrologica-Centro Trapianto Renale per l’avvio precoce all’iter per trapianto renale. In programma avvio di attività in televisita.

C) Visite di controllo post dimissione dal nostro reparto di degenza

D) Monitoraggio pressorio (Holter 24 h)

E) Visita di controllo per pazienti Emodializzati

F) Visita di controllo per pazienti in Dialisi Peritoneali

Sempre in regime ambulatoriale si effettuano:

•  EMODIALISI AD ASSISTENZA OSPEDALIERA, dedicata a pazienti affetti da uremia terminale, in contesto di pluripatologie associate che necessitano quindi di assistenza medica continua durante il trattamento e di terapie dialitiche personalizzate ad alta efficienza e tollerabilità. Il ritmo di dialisi cronica per ogni paziente è trisettimanale, articolato su 4 turni (2 turni al mattino, 2 al pomeriggio). Il centro dispone di 32 posti letto tecnici.
•  EMODIALISI IN CENTRO AD ASSISTENZA LIMITATA (CAL)– sede ospedale San Rocco di Galliate, dedicata a pazienti dializzati in discrete condizioni generali che non richiedono assistenza medica continua. In tale presidio è sempre prevista la presenza di infermieri ad alta specializzazione e periodicamente la presenza del Medico Nefrologo. Il ritmo dialitico è sempre trisettimanale, articolato su 4 turni (2 turni al mattino, 2 al pomeriggio). Il centro dispone di 8 posti letto tecnici.
• ADDESTRAMENTO per DIALISI DOMICILIARE , dedicato a pazienti uremici cronici in buone condizioni cliniche e ai loro Caregivers per la gestione autonoma del trattamento dialitico presso il proprio domicilio.

L’ insegnamento, gestito da medici e infermieri dedicati, è previsto per le tecniche di:

• DIALISI PERITONEALE, manuale (CAPD) o automatizzata (APD)
• EMODIALISI DOMICILIARE