DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA

La Scienza dell’Alimentazione è una specialità dell’area medica finalizzata prevalentemente a:
1. prevenzione e trattamento delle patologie sensibili alla terapia nutrizionale: ad esempio le patologie di tipo dismetabolico (diabete mellito di tipo 1 e 2, dislipidemie, iperuricemia).
2. prevenzione e trattamento della malnutrizione derivante da uno stato di malattia: ad esempio lo stato di malnutrizione che si associa alla presenza di tumori (con quadri particolarmente gravi come la cachessia neoplastica), malattie neurologiche e condizioni patologico-disfunzionali quali la disfagia (difficoltà o impossibilità a una deglutizione efficace e sicura).
A fronte di questa importanza preventiva e terapeutica, la presenza di una struttura complessa  di Scienza dell’Alimentazione e Dietetica all’interno di aziende ospedaliere è una realtà purtroppo oggi ancora poco rappresentata a livello nazionale. Sono infatti relativamente pochi i centri con dotazione di personale e di attività sovrapponibile al nostro, che vanta ormai un’esperienza pluridecennale nella gestione dei pazienti e delle relative problematiche nutrizionali.

Dal 1993, anno di istituzione, la struttura è progressivamente cresciuta non soltanto nel numero di personale specializzato, sia medico sia dietistico, ma anche e soprattutto nell’esperienza necessaria per l’elaborazione di interventi dietetico-nutrizionali diversificati, personalizzati e costantemente aggiornati sulla scorta delle più recenti linee guida, raccomandazioni ed evidenze dal mondo scientifico.

La S.C. di Scienza dell’Alimentazione e Dietetica è inserita all’interno della Rete Regionale delle strutture di dietetica e nutrizione clinica, un modello organizzativo che integra le attività a livello ospedaliero, ambulatoriale e domiciliare, e che connette, in modo organico, l’area della nutrizione clinica con le altre aree terapeutiche. Il ruolo della nutrizione clinica è peculiare, in quanto si tratta di una specialità trasversale, che riveste una funzione primaria, sia nella continuità assistenziale fra ospedale e territorio, sia nei confronti delle strutture che operano nella prevenzione. L’attività delle diverse strutture all’interno della Rete Regionale è omogenea e basata sulla condivisione di documenti delle società scientifiche internazionali e nazionali di riferimento (linee guida accreditate) che hanno determinato la stesura delle procedure condivise attualmente in adozione.

La S.C. di Scienza dell’Alimentazione e Dietetica, secondo deliberazione della Giunta Regionale del 19 novembre 2007 n. 13-7456, rientra tra i centri autorizzati alla prescrizione dei programmi di nutrizione artificiale domiciliare, la cui complessità di realizzazione presuppone uno standard operativo di elevato livello ed un continuo e specifico aggiornamento che può essere fornito solo da strutture specialistiche dedicate.
L’attività clinica, nelle sue diverse aree di applicazione, viene svolta in accordo con le linee guida correnti della European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), fatte proprie e adottate per la pratica quotidiana dalla Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE). Tra i pochi centri accreditati in Italia, la S.C. è riconosciuta come Training Centre dell’ESPEN.
Inoltre, la struttura complessa svolge attività di ricerca medico-scientifica in collaborazione con le altre strutture dell’azienda ospedaliero-universitaria. È partecipe poi di periodiche pubblicazioni su riviste scientifiche, internazionali e nazionali, riguardanti sia studi clinici originali sia di revisione della letteratura scientifica.
Infine, parallelamente all’attività clinico-assistenziale e di ricerca, si affianca un’attività di formazione extraospedaliera rivolta a Medici di Medicina Generale e personale delle strutture sanitarie residenziali con l’obiettivo di ottimizzare la sinergia tra i professionisti e la qualità delle cure.
Le figure fondamentali all’interno dell’equipe di professionisti sono il medico specialista in Scienza dell’Alimentazione e il Dietista.

Attività clinica
L’attività della struttura si esplica a livello ospedaliero, ambulatoriale e domiciliare.
Tutte le visite specialistiche sono articolate nella visita medica e nella contestuale valutazione dietistica.

A livello ospedaliero il personale medico e dietistico della struttura, su richiesta dei medici di reparto, svolge attività di consulenza per la prevenzione e trattamento della malnutrizione e delle patologie in cui gli interventi nutrizionali rivestono un ruolo di terapia primaria, mettendo a punto il tipo di intervento nutrizionale più adeguato per il paziente, in termini sia di intensità sia di modalità di trattamento, da un livello base di intervento sull’alimentazione orale (diete speciali, diete fortificate e/o di consistenza modificata) all’integrazione con supplementi nutrizionali orali (ONS), fino alla nutrizione artificiale (enterale o parenterale).

La struttura partecipa inoltre alle commissioni per la scelta di prodotti, attrezzature e presidi per la nutrizione artificiale e per la stesura di capitolati di gara relativi alla ristorazione ospedaliera (con funzioni di verifica e controllo sull’attività della cucina).

L’attività ambulatoriale è declinata in ambulatori specialistici dedicati, rivolti a patologie/tipologie di pazienti a gestione multidisciplinare. La gestione nutrizionale contempla procedure operative che prevedono un monitoraggio clinico, attuato attraverso periodiche visite di controllo, necessario per valutare l’efficacia dell’intervento nutrizionale ed eventualmente ridefinire indicazioni, strategie terapeutiche ed obiettivi, con il coinvolgimento del Medico di Medicina Generale nel caso di trattamenti domiciliari.

Di seguito le tipologie di ambulatori ad oggi attivi presso la S.C. di Scienza dell’Alimentazione e Dietetica:
Ambulatorio di Obesità e Sovrappeso
Dedicato a pazienti con eccesso ponderale, affetti da obesità (BMI >30 kg/m2) o da sovrappeso (BMI >27 kg/m2) con almeno una complicanza. Vi accedono pazienti generalmente non critici e senza urgenza (salvo casi selezionati, opportunamente segnalati dal Medico di Medicina Generale o da un reparto di degenza). Tutti i pazienti sono valutati congiuntamente dal medico specialista in scienza dell’alimentazione e dal dietista. L’individuazione del regime dietoterapico più appropriato, tenendo in considerazione eventuali altre complicanze e/o patologie associate, è sempre accompagnato da una attività di counseling e di motivazione nei confronti del paziente. Inoltre, parallelamente al classico approccio con una dieta ipocalorica bilanciata nei vari macronutrienti e all’invito a uno stile di vita sano e attivo, possono essere prese in considerazione e messe in atto altre opzioni terapeutiche, sia di tipo dietoterapico (es. dieta chetogenica) sia di tipo farmacologico. Secondo necessità clinica o per casi particolari è prevista l’integrazione ambulatoriale di altre competenze professionali, in collaborazione con la S.S.V.D. di Psicologia Clinica.

Ambulatorio di Chirurgia Bariatrica
Dedicato a pazienti con obesità considerata grave per l’entità dell’eccesso ponderale (BMI >40 kg/m2) e/o per la presenza di complicanze/comorbidità, per cui la sola dieta ipocalorica bilanciata e/o altri interventi terapeutici non risultano sufficientemente efficaci o indicati. Come per diversi altri ambiti, anche questo ambulatorio si avvale della imprescindibile collaborazione con altre figure specialistiche dell’A.O.U. (Endocrinologo, Gastroenterologo, Pneumologo, Psicologo) oltre a quella del Chirurgo Generale (S.C.d.U. Chirurgia Generale 1). Fondamentale è l’accurata selezione dei pazienti, considerando caso per caso benefici e rischi della procedura, così come il follow up, mirato al mantenimento dei risultati ottenuti e alla prevenzione di pericolosi stati carenziali.

Ambulatorio di Malnutrizione
Attività ampia e multicomprensiva, rivolta a pazienti fragili, spesso anziani, disfagici, con malattie neurologiche e invalidanti, non autosufficienti, che si alimentano in modo insufficiente e precario con il rischio di peggioramento del quadro clinico, nutrizionale e funzionale. L’intervento nutrizionale si articola nel counseling a pazienti, familiari e caregivers, nell’elaborazione di diete fortificate e/o di consistenza modificata, nella prescrizione di acquagel/addensanti per i liquidi e/o ONS e, quando ne sussiste l’indicazione, impostazione di una nutrizione artificiale.

Ambulatorio di Malnutrizione Oncologica.
È ormai noto come numerosi tumori possano determinare perdita di peso ed in particolare di massa muscolare, influenzando in modo negativo la possibilità di affrontare e completare i trattamenti oncologici e la prognosi del paziente, limitandone qualità di vita e sopravvivenza. La presa in carico nutrizionale risulta quindi strategica, possibilmente se avviata all’esordio della malattia e poi proseguita durante tutto il periodo di trattamento oncologico e dopo il termine dello stesso. Accedono a questo ambulatorio pazienti prevalentemente inviati dal DH/Ambulatorio oncologico, malnutriti o a rischio di malnutrizione per difetto. La prima visita prevede l’inquadramento del paziente dal punto di vista clinico e nutrizionale, ed è mirata ad individuare le problematiche che interferiscono negativamente con una adeguata alimentazione. Si provvede a mettere a punto l’intervento nutrizionale più efficace rispetto alle necessità del singolo paziente, che può variare dal counseling dietistico, alla fortificazione degli alimenti, alla prescrizione di ONS e, quando indicato, all’impostazione di una nutrizione artificiale.

Ambulatorio di Nutrizione Artificiale Domiciliare
È un ambulatorio dedicato a pazienti affetti da problematiche di diverso tipo, per i quali la sola alimentazione per os (con cibi naturali, con/senza ONS) è insufficiente o non praticabile, e per cui risulta necessaria una nutrizione artificiale (di supporto o esclusiva), attuabile preferibilmente per via enterale (tramite sonda nasale, PEG o digiunostomia) o per via parenterale quando il tratto gastro-enterico non è accessibile (es. tumori stenosanti) o nei casi di malassorbimento (es. malattie infiammatorie intestinali, insufficienze intestinali). Si tratta di un ambulatorio che richiede il costante monitoraggio dei pazienti, al fine di verificare l’efficacia dell’intervento nutrizionale e prevenire/trattare le possibili complicanze del trattamento. Prevede la stretta collaborazione sia con il Medico di Medicina Generale sia con le altre professionalità che hanno in carico il paziente. Inoltre, nel corso degli anni, è stata accumulata una particolare esperienza nella gestione dei pazienti con insufficienza intestinale cronica benigna (es. pazienti con sindrome dell’intestino corto dopo resezioni chirurgiche estese), in attesa che vengano presi in carico dal centro di riferimento regionale di Dietetica e Nutrizione Clinica con sede presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino.

Ambulatorio Malattie del Motoneurone (SLA)
In stretta collaborazione con il Centro SLA della S.C.U. di Neurologia, questo ambulatorio è dedicato a pazienti con diagnosi di Malattia del Motoneurone. Sia la prima visita, sia le successive, in genere a cadenza trimestrale, sono di tipo multidisciplinare, e nell’arco della stessa mattinata il paziente viene valutato anche da altre professionalità dell’A.O.U. (Logopedista e Pneumologo). Al termine delle diverse valutazioni, dopo il confronto con tutti gli specialisti coinvolti si definiscono e concordano intensità e modalità di trattamento, finalizzato al mantenimento del peso corporeo e delle masse muscolari, peraltro fondamentali nel garantire l’efficienza della funzione respiratoria e deglutitoria.

Ambulatorio di Nefrologia
È ormai assodato come la modulazione dell’apporto proteico sia parte integrante nella gestione delle nefropatie. Questo tipo di ambulatorio è dedicato a pazienti con insufficienza renale cronica non solo in trattamento conservativo ma anche sostitutivo (emodialisi o dialisi peritoneale) e quindi con fabbisogno proteico profondamente diversificato. Nello specifico, i pazienti non in dialisi, necessitano di una riduzione dell’apporto proteico proporzionato alla filtrazione renale residua, in associazione, in alcuni casi di stadi più avanzati, ad una supplementazione con chetoanaloghi, efficaci nel rallentare la progressione del danno renale e ritardare l’ingresso in dialisi. Al contrario, i pazienti in terapia sostitutiva necessitano di maggiori apporti di proteine alimentari, al fine di ripristinarne il pool perduto con le sedute dialitiche. I pazienti vengono inviati dalla S.C.d.O. di Nefrologia e Dialisi e dalla S.C.d.U. di Nefrologia e Trapianto, per un intervento nutrizionale che non può prescindere da un’azione iniziale di counseling. La S.C. di Scienza dell’Alimentazione e Dietetica è inserita all’interno del percorso di assistenza ambulatoriale multidisciplinare Ma.Re.A (Malattia Renale Avanzata) promosso dalla Regione Piemonte.

Ambulatorio di Disturbi dell’Alimentazione
Si tratta di un ambulatorio specialistico rivolto a pazienti affetti da disturbi dell’alimentazione (DA). L’attività clinica si svolge in stretta collaborazione con le S.C.d.U. di Psichiatria e Pediatria, la S.C.d.O. di Neuropsichiatria Infantile dell’A.O.U. e le Strutture territoriali di Psichiatria e Neuropsichiatria Infantile che, così come il Medico di Medicina Generale e il Pediatra di Libera Scelta, possono inviare il paziente a prima visita. La S.C.d.O. di Medicina Interna e la S.C.d.U. di Endocrinologia dell’A.O.U. sono coinvolte nella gestione delle complicanze internistiche e dell’amenorrea. La prima visita Dietologica ha la funzione di inquadrare l’assistito dal punto di vista clinico e nutrizionale. Di vitale importanza, sin dalla prima valutazione, è la ricerca e la costruzione di un’alleanza terapeutica con il paziente, indispensabile per strutturare un percorso di cura condiviso ed efficace. La presa in carico nutrizionale presuppone visite di controllo con tempistica variabile secondo le diverse necessità. Le riunioni multidisciplinari, in genere a cadenza mensile, sono un momento di confronto con gli altri specialisti, utili a “fare il punto” sulle diverse situazioni/criticità e a rimodulare il percorso di cura secondo le esigenze del paziente.

Ambulatorio Diabete Mellito di tipo 1
Attività ambulatoriale svolta in stretta collaborazione con la S.C.d.U. di Pediatria, rivolto a bambini e adolescenti (e ai loro genitori) con diagnosi di Diabete Mellito di tipo 1. Il ruolo della S.C. si esplica in particolare attraverso attività di counseling dietistico mirato a garantire apporti nutrizionali adeguati alle esigenze dell’organismo in fase di crescita e a favorire una gestione ottimale e personalizzata della terapia insulinica in relazione ai pasti.

Ambulatorio Celiachia
Riservato ai pazienti con malattia celiaca, già diagnostica o in fase di definizione. In prima visita, in caso di nuova diagnosi, si provvede a un accurato counseling mirato a formare/rafforzare la necessaria consapevolezza del paziente in merito all’importanza dell’esclusione completa del glutine dall’alimentazione, al fine di evitare le complicanze a breve/medio/lungo termine della malattia. Inoltre, si provvede al rilascio della richiesta di esenzione per patologia e di erogazione gratuita di prodotti alimentari senza glutine. Nelle visite di controllo, in genere a cadenza annuale, si verifica la compliance alla dieta aglutinata e si valutano eventuali situazioni carenziali, di demineralizzazione ossea (osteopenia/osteoporosi) nonché eventuali altre problematiche nutrizionali intercorrenti. I pazienti vi accedono inviati dal Medico di Medicina Generale, dal Gastroenterologo o dal Pediatra (nel periodo di transizione ad età adulta). L’ambulatorio prevede anche attività educazionali in ambito extra-ospedaliero, in collaborazione con l’Associazione Italiana Celiachia.

Ambulatorio di prevenzione terziaria oncologica
 È riservato alle donne dopo trattamento per neoplasia mammaria, per le quali sempre maggiori evidenze sottolineano la necessità di controllo del possibile incremento ponderale e dell’associata aumentata resistenza insulinica, in quanto situazioni predisponenti ad un maggior rischio di recidiva. Le pazienti giungono a visita Dietologica inviate dalla S.C.d.U. di Oncologia e l’intervento si esplica, nella predominanza dei casi, in un’attività di counseling mirato a promuovere stili di vita corretti. Fondamentale, dopo la presa in carico, è il regolare monitoraggio delle pazienti, al fine di verificare e rafforzare compliance e risultati.

Ambulatorio Ovaio Policistico
In stretta collaborazione con le S.C.d.U. di Endocrinologia e di Ostetricia e Ginecologia, è rivolto alle donne con diagnosi di sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), diversa dalla più semplice e frequente “policistosi ovarica” perché caratterizzata da diverse alterazioni ormonali e metaboliche con fenotipo finale affetto da sovrappeso/obesità e resistenza all’insulina. L’elaborazione di schemi dietetici personalizzati, a basso indice e carico glicemico, finalizzati al controllo del peso e dell’insulino-resistenza costituiscono i “pilastri” dell’intervento nutrizionale in questo ambito ultra-specialistico.
A seguito di una convenzione stipulata tra AOU e ASL di Novara è possibile l’effettuazione di visite specialistiche domiciliari per i pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione non deambulanti o comunque non trasportabili, residenti nel territorio dell’ASL. Questo tipo di prestazione è attivabile tramite: 1) richiesta del Medico di Medicina Generale; 2) richiesta del Medico di Medicina Generale ed autorizzazione del responsabile del distretto nel caso di pazienti in regime di assistenza domiciliare integrata (ADI); 3) richiesta del Medico di Medicina Generale ed autorizzazione del responsabile di struttura nel caso di pazienti istituzionalizzati. In ogni caso si tratta di prestazioni tutte programmabili e non eseguibili in regime di urgenza.