Traumatologia maxillo-facciale

I traumi facciali sono responsabili di gran parte degli accessi al Pronto Soccorso e rappresentano il 2% di tutti i ricoveri ospedalieri. In particolare, le fratture del massiccio facciale rappresentano circa il 30-40% di tutte le fratture.
Tra le varie cause, i traumi di interesse maxillo-facciale sono principalmente dovuti ad incidenti stradali, aggressioni, incidenti sportivi, cadute accidentali ed incidenti in ambiente domestico.

Cosa si intende per traumatologia maxillo-facciale?

Un trauma al volto può interessare qualsiasi struttura del distretto facciale. È possibile dividere i traumi facciali in due categorie:

• traumi dei tessuti molli: contusioni, abrasioni, escoriazioni, ferite da taglio e lacerocontuse e ferite con perdita di sostanza;
• fratture delle ossa del massiccio facciale.

Una frattura è una soluzione di continuo di un osso, se ne distinguono diverse tipologie: aperte/chiuse, composte/scomposte, totali/parziali, dirette/indirette. Inoltre, vengono distinte anche in base alla causa della frattura, per cui troviamo:

• fratture traumatiche: provocate da un evento traumatico che determina una forza superiore a quella dell’osso;
• fratture patologiche: provocate da forze che agiscono su un osso interessato da processi degenerativi (cisti, osteomieliti, tumori, atrofia).

Nell’evento traumatico possono essere coinvolte anche le strutture vascolari e nervose.

Diagnosi

La diagnosi delle fratture del massiccio-facciale si basa su un’accurata anamnesi, la dinamica dell’evento traumatico, l’esame clinico e l’utilizzo della diagnostica per immagini, in particolar modo la tomografia computerizzata assiale (TC).

Grazie a questo esame radiologico è possibile individuare e studiare tridimensionalmente il distretto facciale, permettendo di analizzare la sede di frattura e i suoi rapporti con le strutture circostanti. Inoltre, è fondamentale per identificare le lesioni che possono compromettere le vie aeree, la visione, la masticazione, il sistema lacrimale e la funzione dei seni paranasali.

In caso di traumatismo coinvolgente la bocca e i denti, è utile l’esecuzione di una panoramica delle arcate dentarie (ortopantomografia – OPT) per la diagnosi di eventuali fratture dento-alveolari e dei mascellari.

Quali sono le principali fratture del massiccio facciale?

Le fratture facciali sono classificate in base alla localizzazione e alla tipologia nelle seguenti categorie:

– fratture del III superiore:

• fratture dell’osso frontale
• fratture del tetto orbitario

– fratture del III medio:

• fratture dell’orbita
• fratture delle ossa nasali
• fratture dello zigomo
• fratture del mascellare superiore

– fratture del III inferiore:

• fratture dento-alveolari
• fratture della mandibola
• fratture del condilo mandibolare

Queste fratture possono presentarsi isolate o combinate (fratture del complesso orbito-zigomatico-mascellare; fratture fronto-naso-etmoidali ecc.).
Nei casi più gravi può verificarsi il quadro di “fracasso facciale o panfacciale”, nel quale coesistono, in seguito all’evento traumatico, fratture multiple delle ossa cranio-facciali ed eventualmente anche dei tessuti molli.

Sintomatologia

I sintomi associati al trauma variano a seconda della regione colpita.

Nelle fratture del III inferiore (dento-alveolari, mandibolari e dei condili mandibolari) si può verificare un’alterazione della normale occlusione dentaria (sentire i denti che chiudono in maniera diversa), dolore intenso e difficoltà all’apertura e alla chiusura della bocca, sanguinamento in caso di perdita di denti o ferite della mucosa orale, dolore riferito all’orecchio e sanguinamento auricolare in caso di coinvolgimento dei condili, lesioni nervose.

Nelle fratture del III medio (orbita, zigomo, naso e mascellare), si possono verificare epistassi ed asimmetria della piramide nasale e del setto nasale in caso di frattura delle ossa proprie del naso; alterazioni del visus, enoftalmo, diplopia (visione sdoppiata), edema ed ecchimosi peri orbitaria, lesione del nervo infraorbitario e conseguente insensibilità della guancia, dell’ala del naso e del labbro superiore del lato della frattura, nel caso di fratture dell’orbita e dello zigomo; depressione della regione zigomatica (alterazione del profilo estetico) e difficoltà ad aprire la bocca nelle fratture di arco zigomatico.

Nelle fratture del III superiore (osso frontale e tetto orbitario), può manifestarsi edema ed ecchimosi peri orbitaria, ptosi palpebrale, infossamento della regione fronto-orbitaria, lesione del nervo sovra orbitario e conseguente insensibilità delle regioni innervate, diplopia, rinoliquorrea (perdita di liquor cerebrospinale dal naso).

Come avviene l’accesso del paziente presso l’A.O.U. Maggiore della Carità?

Il paziente giunge alla nostra attenzione tramite accesso diretto al Pronto Soccorso, trasferimento da altra struttura, accesso in Pronto Soccorso in seguito ad indicazione del MMG che evidenzia alla visita segni e sintomi di fratture, tramite l’odontoiatra curante dopo valutazione di radiografie.
Alla luce del quadro clinico e degli esami strumentali, viene posta l’eventuale indicazione all’intervento chirurgico.

A che tipo di anestesia viene sottoposto il paziente?

In considerazione della tipologia di trauma, l’intervento può essere eseguito in anestesia locale in sede ambulatoriale, oppure in sedazione/anestesia generale in sala operatoria.

In cosa consiste l’intervento? 

Il fine dell’intervento chirurgico è quello di ripristinare il più possibile la funzione e l’estetica del distretto coinvolto.
A seconda dei casi, l’atto chirurgico può essere eseguito “a cielo aperto” o “a cielo chiuso”.
L’intervento chirurgico “a cielo aperto” consiste nell’esporre, ridurre e sintetizzare (contenere) la frattura. Per quanto riguarda l’esposizione, possono essere praticati accessi “nascosti” (accesso intra-orale, accesso trans-congiuntivale), o quando necessario, vengono eseguiti accessi mediante tagli estetici, seguendo le linee naturali del volto. In seguito alla riduzione della frattura, e quindi al ripristino della fisiologica posizione dei segmenti ossei, viene eseguita la contenzione della frattura (osteosintesi) mediante mezzi di sintesi come placche, viti e griglie (mesh) in titanio.
Il titanio è attualmente il materiale di elezione in virtù della sua malleabilità, della sua resistenza alle varie sollecitazioni meccaniche, della sua biotolleranza. È anche amagnetico e non provoca artefatti alla tomografia assiale computerizzata (TC) e alla risonanza magnetica (RM).
Questa tipologia di intervento viene eseguita in anestesia generale.

L’eventuale successiva rimozione dei mezzi di sintesi utilizzati viene valutata dal chirurgo per ogni specifico caso.

L’intervento chirurgico “a cielo chiuso” consiste nella riduzione della frattura mediante manovre esterne senza necessità dell’esposizione diretta. Un esempio è la frattura di arco zigomatico, la quale viene ridotta mediante approccio percutaneo. Può essere effettuato in anestesia generale o in sedazione.

Non in tutti i casi è necessario un intervento chirurgico in sala operatoria. Alcuni trattamenti possono essere eseguiti in anestesia locale nell’ambulatorio di Chirurgia Maxillo-facciale. Ciò si verifica nel caso di ferite lacere e lacero-contuse semplici dei tessuti molli; fratture dento-alveolari con avulsione/lussazione degli elementi dentari, dove si possono eseguire reimpianti di denti e stabilizzazione con splintaggio; oppure nel caso di trattamento conservativo delle fratture mandibolari e delle fratture dei condili mandibolari mediante posizionamento di viti di fissazione intermascellare (IMF).

Decorso post-operatorio

La degenza post-operatoria ha una durata di circa 3-5 giorni. Successivamente il paziente viene dimesso e seguito ambulatorialmente per le visite di controllo.
In caso di insorgenza di complicanze tardive, ovvero a partire dalle ore successive alla dimissione, l’equipe di Chirurgia maxillo-facciale sarà disponibile e reperibile telefonicamente ai recapiti che verranno comunicati alla dimissione.
Il dolore dopo l’intervento chirurgico viene facilmente controllato con una normale terapia antalgica. L’eventuale gonfiore della zona interessata si risolve nell’arco di circa 7-10 giorni a seconda delle diverse tipologie di trauma facciale.
In caso di frattura a carico del mascellare o della mandibola, il paziente è tenuto ad evitare cibi duri e/o croccanti, prediligendo una dieta semiliquida/morbida per circa un mese.
Dopo l’intervento chirurgico è bene evitare per 30 giorni sforzi fisici ed attività sportiva (soprattutto sport da contatto).

Utilizzo delle nuove tecnologie per la diagnosi ed il trattamento dei traumi del massiccio facciale

Presso l’AOU Maggiore della Carità, grazie alle moderne tecnologie, è possibile ricostruire immagini tridimensionali del massiccio facciale, permettendo la creazione di modelli stereo-litografici dello scheletro facciale mediante utilizzo di stampante 3D. Ciò permette di studiare in maniera più dettagliata possibile le caratteristiche al fine di avere una miglior visione tridimensionale in sala operatoria.

L’utilizzo di tale strumento in traumatologia permette la creazione di dispositivi customizzati per i pazienti. In questi casi vengono stampati i modelli 3D delle ossa facciali e su di essi vengono modellate delle placche o delle mesh (griglie) in titanio da utilizzare in sala operatoria. Si ottiene in tal modo una ricostruzione ossea più accurata riducendo i margini di errore chirurgici ed i tempi operatori.

Per ulteriori informazioni vedi la sezione “Approfondimenti”.

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