Chirurgia oncologica maxillo-facciale

Cos’è il tumore maligno(cancro) del distretto maxillo-facciale?

Il cancro della regione maxillo-facciale è uno dei più comuni tumori nel corpo umano ed è in 5° posizione in termini di frequenza. Esso si manifesta principalmente con tumori che possono comparire all’interno della cavità orale, nasale, sul viso, nel collo. Il tumore della bocca ha una buona prognosi e può essere curato, purché venga diagnosticato e trattato precocemente.

Le persone che hanno un rischio più elevato di sviluppare il tumore della bocca sono:

• uomini di età superiore ai 50 anni, donne superiore ai 60;
• soggetti più esposti ai fattori di irritazione quali fumo, alcol, traumatismi cronici in bocca, scarsa igiene orale, sole;
• coloro che hanno segni premonitori o sintomi (familiarità, lesioni precancerose).

Sintomi iniziali e tardivi più comuni:

• anomalo sanguinamento dal cavo orale, difficoltà a deglutire il cibo, masticare o parlare, epistassi ricorrenti;
• difficoltà all’apertura della bocca senza causa apparente;
• dolore, formicolio o secchezza della bocca, senza causa apparente;
• lesioni che non guariscono correttamente;
• infezioni persistenti in bocca;
• lesioni bianche, rosse o nere in bocca;
• presenza di indurimenti, noduli o rigonfiamenti in bocca, sul viso e / o sul collo;
• ulcere in bocca che non guariscono entro 15 giorni.

Questi segni o sintomi possono essere un avvertimento, un campanello di allarme di un sospetto tumore benigno o maligno della regione maxillo-facciale. Con maggiore probabilità si tratterà di un problema meno grave, ma dal momento che potrebbero essere un sintomo di cancro è sempre opportuno non trascurarli. Esplorare la bocca una volta al mese può essere una buona abitudine da osservare, e se si scopre qualcosa di sospetto si deve consultare quanto prima uno specialista in chirurgia maxillo-facciale.

Cos’è la chirurgia oncologica maxillo-facciale?

La chirurgia oncologica maxillo-facciale è quella branca della maxillo-facciale che si occupa del trattamento chirurgico dei tumori del cavo orale e del volto. Nella maggior parte dei casi, quando è possibile per l’estensione del tumore, il trattamento chirurgico rimane ad oggi la prima scelta terapeutica di guarigione. Essendo la zona anatomica da trattare molto complessa con strutture nobili da preservare e sacrificare, i chirurghi maxillo-facciali giocano un ruolo fondamentale per la loro particolare conoscenza di questa zona anatomica. Inoltre, è necessario un approccio multidisciplinare, con la collaborazione di molti specialisti, tra i quali otorinolaringoiatra, anestesista, rianimatore, radioterapista, oncologo, anatomopatologo, gastroenterologo, dietologo, logopedista, odontoiatra ed odontotecnico.

La nostra struttura collabora a stretto contatto con:

• la struttura di Otorinolaringoiatria, per il trattamento chirurgico di questi tumori, in quanto in buona parte dei casi è di fondamentale importanza andare ad asportare le stazioni linfonodali del collo, via di disseminazione del tumore, e il confezionamento di una tracheostomia temporanea per preservare le vie aeree nei primi giorni dopo l’intervento;
• la struttura di Anestesia e Rianimazione, in quanto gli interventi oncologici vengono quasi sempre eseguiti in anestesia generale con la presenza di personale anestesiologico dedicato al distretto testa-collo ed in alcuni casi il paziente passerà i primi giorni in osservazione in rianimazione, oltre ad impostare una terapia antidolorifica adeguata;
• la struttura di Radioterapia e l’Oncologia, per il trattamento preoperatorio o post-operatorio o esclusivo quando necessario;
• L’Anatomia Patologica, di fondamentale importanza per una corretta diagnosi istologica, per la scelta del corretto iter terapeutico e per la corretta stadiazione del tumore post-operatorio;
• le strutture di Gastroenterologia e Dietologia, in quanto spesso nelle prime fasi post-operatorie il paziente non potrà alimentarsi per bocca e quindi sarà necessaria una alimentazione per sondino naso-gastrico (SNG) o gastrostomia endoscopica percutanea (PEG);
• la struttura Logopedia, in quanto in base alla sede anatomica della resezione (es. lingua, mandibola palato) i pazienti devono essere in parte rieducati ad una corretta deglutizione e fonazione;
• la Clinica Odontoiatrica, per valutazione dello stato dentario in previsione di RT ed eventuali CHT;
• l’Odontotecnico, poiché in alcuni casi vengono confezionate delle protesi otturatorie al fine di migliorare masticazione, deglutizione e fonazione dei pazienti operati.

Essendo la zona anatomica da trattare molto complessa da un punto di vista funzionale ed estetico negli ultimi anni si sono evolute le tecniche ricostruttive, e la chirurgia Maxillo-Facciale ha introdotto in questo distretto interventi di microchirurgia ricostruttiva volta alla riparazione delle zone del volto asportate, prelevando tessuti molli o duri (osso) da altre zone anatomiche, per garantire il più possibile una qualità di vita simile alla precedente.

Inoltre, da 4 anni, al fine di migliorare il risultato chirurgico sia estetico che funzionale, presso questa divisione, si è introdotto l’utilizzo dello studio digitale CAD-CAM e quindi la pianificazione digitale della resezione del tumore e la successiva ricostruzione tramite l’utilizzo della stampante 3D presente presso il nostro reparto, che permette di creare opportune dime chirurgiche da utilizzare durante l’intervento. Questa tecnica di programmazione viene riservata in quei casi in cui il tumore va a coinvolgere il tessuto osseo. (Vedi sezione “Approfondimenti”)

Questi interventi ricostruttivi microchirurgici vengono valutati in base alle condizioni cliniche del paziente, in quanto allungano di molto l’intervento chirurgico. Spesso quando si prevede l’intervento di ricostruzione il paziente verrà tenuto in osservazione il primo giorno dopo l’intervento in rianimazione.

Iter diagnostico-terapeutico del paziente oncologico presso l’AOU Maggiore della Carità di Novara

Il paziente che presenta uno dei sintomi sopra indicati deve farsi vedere dallo specialista maxillo-facciale al più presto possibile.

Alla comparsa di una lesione del cavo orale/volto è sempre possibile programmare una visita specialistica Urgente (entro 72 ore) o classe B (entro 10 giorni) facendosi erogare un’impegnativa di PRIMA VISITA MAXILLO FACCIALE e recandosi (dopo registrazione dell’impegnativa al CUP) presso l’ambulatorio di Chirurgia Maxillo-Facciale sito al Pad B, piano terzo.

Durante la PRIMA VISITA MAXILLO FACCIALE, verranno eseguite fotografie cliniche della lesione, verrà eseguito un esame obiettivo approfondito del distretto testa-collo, verrà verosimilmente programmata una biopsia in anestesia locale, richiesti esami strumentali (ecografia, panoramica dentaria, TC con e senza mdc, RMN con o senza mdc….) e programmata una visita di controllo circa 15 giorni dopo.

Dopo 10-15 giorni dall’esecuzione di una biopsia, arriverà l’esito dell’esame istologico, che verrà consegnato al paziente, alla visita di controllo programmata. In base all’esame istologico della lesione (benigna o maligna) verrà programmato il successivo tipo di iter terapeutico.

In caso di lesione maligna, verrà erogata un’esenzione 048, tale esenzione permetterà di esentare il paziente dal pagamento degli esami e poter entrare in una via preferenziale di prenotazione per esami stadiativi e follow-up.

Dopo aver eseguito gli esami strumentali richiesti, il caso clinico verrà discusso al Gruppo Interdisciplinare di Cura (GIC) testa collo, al quale partecipano: il chirurgo Maxillo-Facciale, l’otorinolaringoiatra, il radiologo, il radioterapista, l’oncologo e l’anatomopatologo. Il vantaggio di operare all’interno di una struttura ospedaliero-universitaria con una consolidata esperienza pluri-disciplinare consente di affrontare la terapia di queste patologie complesse con le adeguate competenze clinico-organizzative-assistenziali assicurando una valutazione ed una presa in carico multidisciplinare della patologia neoplastica da trattare.

Dal GIC uscirà l’iter terapeutico più indicato per il paziente, in base al: tipo istologico di tumore, sede anatomica del tumore, e stadiazione del tumore (dimensioni, coinvolgimento di linfonodi o metastasi a distanza). Se possibile, come già precedentemente accennato, l’opzione chirurgica è quasi sempre la prima scelta per il trattamento dei tumori del distretto testa collo.

Se viene data indicazione al trattamento chirurgico il paziente verrà preso in carico dal reparto di Chirurgia Maxillo-Facciale, dove verranno programmati gli esami di pre-ricovero, la visita con l’anestesista, la spiegazione del tipo di intervento chirurgico che verrà eseguito, la programmazione di eventuale nutrizione per PEG ed il posizionamento di un accesso venoso centrale (PICC) che permetterà terapie infusionali di lunga durata.

Il periodo di ricovero medio dipenderà dal tipo di intervento chirurgico eseguito e dalle condizioni di partenza del paziente e sarà di circa di 15-30 giorni con variabilità individuali. Durante tutto il periodo di degenza al paziente verranno impostate tutte le terapie mediche adeguate ed assistenza da parte del personale infermieristico esperto ed altamente qualificato, al fine di una corretta guarigione e gestione del dolore. L’obiettivo è quello di dimettere il paziente dal reparto chirurgico, il più possibile autosufficiente e con una qualità di vita simile alla precedente.

Dopo esecuzione del trattamento chirurgico all’arrivo dell’esame istologico definitivo o alla fine del trattamento Radio-chemioterapico, il caso verrà nuovamente discusso al Gruppo Interdisciplinare di Cura (GIC) testa collo, per valutare la necessità di ulteriori trattamenti terapeutici o l’impostazione di un follow-up clinico-strumentale. (Vedi schema riassuntivo)

 BIBLIOGRAFIA:

• Pablo H. Montero, MD*and Snehal G. Patel; Cancer of the oral cavity; Surg Oncol Clin N Am. 2015 July ; 24(3): 491–508. doi:10.1016/j.soc.2015.03.006.
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• Santosh Kumar Yadav, Suraksha Shrestha; Microvascular Free Flaps in Oral and Maxillofacial Reconstruction Following Cancer Ablation. Sciences-Teaching Hospital, Bharatpur, Chitwan, Nepal. J Nepal Health Res Counc 2017 May- Aug;15(36): 88-95