AMBULATORIO DI PREVENZIONE DELL’ICTUS

Ambulatorio di prevenzione dell’Ictus

L’ambulatorio di prevenzione dell’ictus è nato con l’obiettivo di creare un percorso diagnostico e terapeutico per pazienti ad alto rischio di ictus di origine cardio-embolica da parte di un team multidisciplinare che include cardiologi clinici-ecocardiografisti (Dott.ssa S. Bacchini, Dott.ssa I. Bellacosa, Dott.ssa R. Rosso), una cardiologa interventista (Dott.ssa R. Rosso) ed un neurologo (Dott. L. Coppo).

Gli ambiti principali trattati sono i pazienti con sospetto PFO (Forame Ovale Pervio) ed i pazienti con fibrillazione Atriale ad elevato rischio cardio-embolico che abbiano indicazione a chiusura percutanea di auricola sinistra.
L’ambulatorio è attivo il mercoledì pomeriggio ed è così strutturato:
– Dalle 13,30 alle 15,30 vengono eseguiti Ecocardiogrammi trans-esofagei o trans-toracici con microbolle
– Dalle 16,00 alle 18,00 ci saranno vengono eseguite visite cardio-neurologiche combinate, per valutazione sia di PFO che di chiusura auricola.

VALUTAZIONE DI SOSPETTO FORAME OVALE PERVIO (PFO)
L’ambulatorio di prevenzione dell’ictus si occupa in particolare anche della diagnosi e della valutazione di pazienti con sospetto PFO e della rivalutazione clinica dei pazienti che sono andati incontro ad un intervento di chiusura percutanea di PFO.
Che cos’è il Forame Ovale Pervio (PFO)?
Il forame ovale pervio, altrimenti abbreviato con l’acronimo PFO, definisce un’anomalia cardiaca in cui l’atrio destro comunica con l’atrio sinistro. Statisticamente interessa all’incirca il 25% della popolazione adulta. In realtà la comunicazione tra i due atri è assolutamente normale e anzi essenziale durante la vita fetale, prima della nascita. Durante la vita fetale i polmoni sono inattivi e l’ossigeno che va ai tessuti proviene dalla madre tramite la placenta ed i vasi del cordone ombelicale. Dovendo oltrepassare i polmoni, il sangue fluisce nella circolazione sistemica tramite due aperture: il dotto di Botallo, posto tra l’arteria polmonare e l’aorta toracica, ed il forame ovale che connette i due atri. Alla nascita, la circolazione placentare viene interrotta, i polmoni iniziano la loro attività respiratoria e il piccolo circolo (cioè quello polmonare) diventa pienamente funzionante. Le modificazioni delle resistenze vascolari determina la chiusura del PFO. Normalmente, entro il primo anno di vita, questa chiusura diviene permanente. Il forame ovale viene definito pervio (aperto) quando questa saldatura non avviene e la chiusura anatomica risulta imperfetta o manca completamente.
Il PFO è pericoloso?
Nelle normali condizioni di vita, il PFO non comporta nessun problema. Se invece la pressione nell’atrio destro supera quella dell’atrio sinistro, ci può essere un passaggio (shunt) di sangue nell’atrio sinistro. Il volume di sangue che viene deviato dipende, oltre che al gradiente pressorio, anche dalle dimensioni dell’apertura e ambedue variano di volta in volta. Numerosi studi hanno confermato una forte associazione tra la presenza di un PFO e il rischio di ictus dovuti al passaggio di coaguli dall’atrio destro all’atrio sinistro attraverso il PFO.
Come si sospetta la presenza di PFO?
Il PFO non provoca alcuna anomalia all’esame fisico e radiologico, né all’elettrocardiogramma. Raramente causa manifestazioni patologiche, per cui molti non sanno assolutamente di averlo. Questo quadro clinico deve essere sospettato in:
– Pazienti giovani (di età inferiore ai 60 anni), colpiti da uno o più episodi di ictus o ischemia cerebrale, la cui causa non sia stata determinata (“criptogenetica”) e si sospetti una embolia cerebrale “paradossa”.
– Subacquei colpiti da forme gravi di malattia da decompressione dopo immersioni eseguite nel rispetto delle tabelle.
Come si fa la diagnosi di PFO?
I pazienti giungono alla nostra attenzione in genere inviati dalla Neurologia per ictus criptogenetico o dal centro cefalee. Lo step diagnostico consiste in:
– Eco-Doppler trans-cranico
– Ecocardiogramma con iniezione di soluzione fisiologica sonicata
– Risonanza magnetica dell’encefalo
Una volta completata l’esecuzione di questi esami, il caso viene sottoposto a discussione collegiale da parte del nostro team multidisciplinare, in cui viene deciso l’iter terapeutico secondo la letteratura scientifica più recente.

Quali sono i trattamenti possibili per il PFO?
Le possibilità terapeutiche sono essenzialmente la prosecuzione o l’inizio di una corretta terapia antiaggregante, oppure la chiusura percutanea del difetto. Se il paziente presenta le caratteristiche per la chiusura percutanea (si veda la sezione dedicata per la descrizione dell’intervento) vengono spiegate le modalità dell’intervento e del ricovero in modo che abbia tutte le conoscenze per decidere se accettare o meno la procedura.

Quali saranno i controlli successivi all’intervento di chiusura del PFO?
Il nostro ambulatorio di prevenzione dell’ictus in genere rivaluta a 3 mesi i pazienti sottoposti a chiusura percutanea di PFO: si tratta di un day service in cui il paziente esegue visita cardiologia, elettrocardiogramma, ecocardiogramma con iniezione di fisiologica sonicata e Doppler trans-cranico.

VALUTAZIONE DELLA CHIUSURA PERCUTANEA DI AURICOLA SINISTRA
Una delle complicanze più temibili della fibrillazione atriale, soprattutto in assenza di adeguata anticoagulazione, è l’ictus. In questi casi la causa va ricercata negli eventi tromboembolici legati alla stasi del sangue all’interno della cavità atriale sinistra che favorisce la formazione di trombi che possono distaccarsi dalle pareti e penetrare il circolo arterioso. All’interno dell’atrio sinistro esiste un recesso anatomico, denominato auricola, all’interno del quale la stasi ematica, in presenza di fibrillazione atriale, è particolarmente favorita e che pertanto rappresenta una frequente sede di origine di trombi. La prevenzione dell’ictus ischemico è uno dei principali motivi per i quali, all’interno delle linee guida di gestione della fibrillazione atriale, è raccomandata la terapia anticoagulante orale. Vi sono tuttavia pazienti in cui l’anticoagulazione è controindicata per la presenza di gravi patologie, oppure viceversa pazienti in cui vi siano già stati episodi di ictus ischemico nonostante adeguata anticoagulazione. In questi casi, è possibile ricorrere alla chiusura percutanea della sede di origine di questi emboli, ovvero l’auricola sinistra.
Attraverso questo ambulatorio ultra-specialistico, il nostro team multidisciplinare si occupa della valutazione pre-intervento e del follow-up clinico e strumentale dei pazienti sottoposti a chiusura percutanea di auricola. I controlli successivi all’intervento prevedono una valutazione con ecocardiogramma trans-esofageo a 4-6 mesi dall’impianto e periodici controlli clinici.