Eventi avversi indotti da farmaci modificanti il metabolismo osseo in ambito oro maxillofacciale

I farmaci attivi sul metabolismo osseo e finalizzati a impedirne il riassorbimento trovano largo impiego sia nel trattamento di patologie osteometaboliche quale l’osteoporosi, sia nella prevenzione di complicanze scheletriche in patologie maligne quali mieloma multiplo e metastasi ossee da tumori solidi. Questi farmaci, anche noti come Bone-Modifying Agents (BMA, agenti modificanti l’osso, o più semplicemente farmaci antiriassorbitivi), includono in particolare i Bifosfonati (ad esempio Aledronato e Zoledronato) e il Denosumab (anticorpo monoclonale selettivo per il RANK-Ligando). La notevole efficacia di tali farmaci nel trattamento delle patologie indicate è tuttavia gravata da un evento avverso famaco-correlato noto come Osteonecrosi della Mandibola e della Mascella (ONJ, OsteoNecrosis of the Jaw, molto spesso definita nella letteratura più recente MRONJ, Medication-Related ONJ). Tale effetto avverso è caratterizzato dalla progressiva distruzione e necrosi dell’osso mandibolare e/o mascellare in soggetti per l’appunto esposti al trattamento con farmaci antiriassorbitivi, e può influenzare in larga misura la qualità di vita dei pazienti che ne sono affetti. Farmaci non attivi primariamente sull’osso quali corticosteroidi, antiangiogenetici e antitumorali possono favorire l’insorgenza di osteonecrosi dei mascellari in pazienti in terapia con BMA, oppure in rari casi esserne essi stessi responsabili in assenza di terapia antiriassorbitiva. In generale il rischio di MRONJ è incrementato da infezioni ed infiammazioni di origine dentale, da impianti o da protesi dentarie incongrue così come da estrazioni dentarie, ma è sempre possibile la presentazione spontanea di ONJ in assenza di tali fattori favorenti.

Sintomi

Il segno clinico caratteristico è l’esposizione di osso necrotico, che può essere conclamata oppure presentarsi con una fistola mucosa, così come associarsi o meno ad infezione con drenaggio purulento. Spesso si accompagna a dolore, di origine dentale o ossea, ma non sono rari casi asintomatici. Talora si verifica il sequestro spontaneo di frammenti ossei e la loro espulsione. Meno frequentemente si osserva invece l’assenza della esposizione ossea, e la MRONJ viene sospettata in presenza di sintomi aspecifici quali dolore e/o tumefazione dei mascellari, comparsa di mobilità dentale, oppure insorgenza di alterazioni della sensibilità delle labbra. In alcuni casi l’osteonecrosi è complicata da fistolizzazione cutanea, frattura patologica della mandibola o comparsa di comunicazione con il seno mascellare accompagnata da sinusite e fuoriuscita di liquidi dal naso.

Diagnosi

La diagnosi si fonda innanzitutto sull’anamnesi positiva per terapia con farmaci correlati a rischio di MRONJ e sul quadro sintomatologico, che può essere o meno associato ad esposizione ossea. È necessario quindi il completamento diagnostico strumentale mediante imaging radiografico, sia con esami di primo livello (radiografie endorali, panoramica dentaria) sia mediante tomografia computerizzata dei mascellari (TC convenzionale oppure Cone Beam) come esame di secondo livello.

Come si deve comportare il medico prima di avviare terapia che possa portare al rischio di sviluppare osteonecrosi?

Generalmente l’indicazione al trattamento con farmaci antiriassorbitivi è forte, ad esempio metastasi ossee, mieloma sintomatico per malattia scheletrica, osteoporosi severe, e i benefici del trattamento possono dunque giustificare il rischio di osteonecrosi. Tali farmaci una volta somministrati rimangono a lungo nell’organismo (addirittura per alcuni tipi di bifosfonati è riportata una emivita di dieci anni) e il rischio di osteonecrosi è presente anche dopo la loro sospensione. È comunque possibile minimizzare tale rischio, mediante:

• la scrupolosa raccolta anamnestica, verificando se il paziente abbia già ricevuto in passato trattamenti con farmaci antiriassorbitivi;
• la prescrizione di una panoramica dentaria e di una visita Odontoiatrica, ai fini di intercettare eventuali foci dentari infettivo/infiammatori potenzialmente favorenti la comparsa di osteonecrosi;
• igiene orale professionale.

Per quanto sia auspicabile che il paziente abbia un Odontoiatra di riferimento, è comunque opportuno che il regolare follow-up presso il Dentista curante di scelta sia accompagnata alla valutazione in un ambulatorio (Odontoiatrico/Maxillo-Facciale) dedicato alla prevenzione cura delle osteonecrosi da farmaci, a maggior ragione per i pazienti in passato già sottoposti a trattamento antiriassorbitivo.

Percorso del paziente presso l’AOU Maggiore della Carità di Novara

Le Strutture di Chirurgia Maxillo-Facciale e di Odontoiatria e Stomatologia dell’Ospedale di Novara collaborano in tutte le fasi di prevenzione e trattamento delle osteonecrosi da farmaci dei mascellari. I pazienti candidati al trattamento con farmaci a rischio vengono infatti sottoposti a una visita collegiale in un ambulatorio in cui sono presenti sia l’Odontoiatra sia il Chirurgo Maxillo-Facciale, al fine di individuare gli eventuali trattamenti profilattici da mettere in atto prima dell’avvio (o riavvio) della terapia. Se da un lato l’Odontoiatra, coadiuvato dall’Igienista Dentale, si occuperà dei trattamenti di tipo conservativo (detartrasi periodica, cure dentarie), il chirurgo maxillo-facciale provvederà in ambiente protetto alle estrazioni dentarie e ai trattamenti chirurgici necessari.

Quando?

Solitamente la visita presso l’ambulatorio collegiale di prevenzione e cura delle osteonecrosi da farmaci viene richiesta dal medico che prescrive la terapia antiriassorbitiva. Talvolta i pazienti richiedono numerose cure, che comportano un rinvio della terapia con farmaci antiriassorbitivi; pertanto, ancora preferibile sarebbe sottoporre il paziente a visita preventiva con ampio anticipo, nel caso in cui si preveda la futura necessità di terapia con farmaci aumentanti il rischio di osteonecrosi.

Come prenotare la prima visita?

La prima visita presso l’ambulatorio di prevenzione e cura delle osteonecrosi potrà essere prenotata, per i pazienti esterni, tramite il Centro Unificato Prenotazioni (CUP) previa erogazione da parte del medico prescrittore di una impegnativa dematerializzata per Prima Visita Chirurgia Maxillo-Facciale, da regolarizzare all’accettazione del CUP prima della visita. I pazienti interni (attualmente ricoverati, ad esempio nei reparti di Oncologia ed Ematologia) possono usufruire della visita collegiale previa prenotazione interna contattando il numero dell’ambulatorio di Chirurgia Maxillo-Facciale: 03213733552.

Ad oggi le visite collegiali si svolgono il mercoledì mattina dalle 8.30 alle 12.30.

Come prenotare la visita di controllo?

Attualmente le visite di controllo vengono programmate presso l’ambulatorio di prevenzione e cura delle osteonecrosi mediante prenotazione telefonica al numero 03213733552 (ambulatorio di Chirurgia Maxillo-Facciale). Prima di sottoporsi a visita si richiede l’accettazione presso il CUP dell’impegnativa dematerializzata per “Visita di Controllo Chirurgia Maxillo-Facciale”.

Trattamento

Nei casi in cui le procedure di profilassi non siano state sufficienti a prevenire l’insorgenza di MRONJ, si dovrà considerare la sospensione del farmaco responsabile, qualora la severità della malattia di base lo consenta; il trattamento, chirurgico e non chirurgico, potrà consentire successivamente la ripresa del trattamento con farmaci antiriassorbitivi.

 A che tipologia di anestesia viene sottoposto il paziente?

In base all’estensione della osteonecrosi, il trattamento chirurgico potrà essere condotto mediante anestesia locale, per osteonecrosi di piccole dimensioni, oppure in anestesia generale, quando l’effetto avverso si presenti particolarmente esteso ed accompagnato da complicanze quali la frattura patologica della mandibola o la fistolizzazione cutanea.

L’intervento consiste nella rimozione dell’osso necrotico fino al raggiungimento di osso sano.

Anche nei casi in cui sia richiesta l’anestesia generale, dunque in regime di ricovero, generalmente il post-operatorio è agevole e la dimissione avviene di solito entro i 2-3 giorni successivi all’intervento.

In caso di insorgenza di complicanze tardive, ovvero a partire dalle ore successive alla dimissione, L’equipe di Chirurgia maxillo-facciale sarà disponibile e reperibile telefonicamente ai recapiti che verranno comunicati alla dimissione.

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