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Modulistica per gli utenti
In quest’area sono a disposizione in formato PDF i moduli utili per inoltrare richieste all’Azienda ospedaliero-universitaria.
Area sanitaria
Modulo per l'effettuazione della scintigrafia cardiaca recettoriale con MIBG
Modulo di richiesta per l'effettuazione della PET
Alcuni esami sono prenotabili tramite numero verde regionale ed altri esclusivamente presso la struttura Radiodiagnostica seguendo le indicazioni sottoriportate:
Radiodiagnostica: prenotazione numero verde 800 000 500
Risonanza Magnetica:
Il Paziente è invitato a scaricare la modulistica allegata, a leggere con attenzione l’informativa e a portare compilato e firmato il modulo del questionario anamnestico il giorno dell’esecuzione dell’esame.
Allegati :
Informativa RM muscolo scheletrica Questionario anamnestico RM
Tomografia computerizzata TC:
Il Paziente è invitato a scaricare la modulistica allegata, a leggere con attenzione l’informativa e a portare, compilato e firmato dal proprio medico curante/inviante, il modulo del questionario mezzo di contrasto il giorno dell’esecuzione dell’esame.
Allegati:
Informativa TC Questionario TC MDC
Radiologia tradizionale:
Il Paziente è invitato a scaricare la modulistica allegata, a leggere con attenzione l’informativa.
Allegati:
Informativa esame radiologico convenzionale Informativa Rx segmento tubo digerente e transito tenue Informativa Clisma a doppio contrasto Informativa Cistouretrografia minzionale
Ecografia:
Il Paziente è invitato a scaricare la modulistica allegata, a leggere con attenzione l’informativa.
Allegati:
Ecografia Ecografia con mezzo di contrasto
Mammografia:
Il Paziente è invitato a scaricare la modulistica allegata, a leggere con attenzione l’informativa.
Allegati:
Informativa Mammografia
Radiodiagnostica: prenotazione presso la struttura
Risonanza Magnetica: (MDC – Mezzo di contrasto)
Le informative degli esami sotto riportate sono consultabili e scaricabili. La prenotazione della Risonanza Magnetica, ad eccezione degli esami di Risonanza Magnetica muscolo scheletrica, può essere effettuata di persona, presso la struttura di Radiodiagnostica, padiglione C, piano terra, telefonicamente al n. 0321-3732155 – 0321- 3732156, dal lunedì al venerdì, dalle ore 9.00 alle ore 14.00 o tramite e-mail all’indirizzo: risonanza@maggioreosp.novara.it
Allegati:
Informativa RM encefalo Informativa RM colonna Informativa RM massiccio facciale e collo Informativa RM addome superiore con e senza MDC Informativa RM addome inferiore e pelvi Informativa RM entero RM Informativa RM prostata multiparametrica
Risonanza Magnetica: (MDC – Mezzo di contrasto)
Le informative degli esami sotto riportate sono consultabili e scaricabili. La prenotazione della Risonanza Magnetica, può essere effettuata di persona, presso la struttura di Radiodiagnostica, padiglione C, piano terra, tramite e-mail all’indirizzo: accettazione.radiologia@maggioreosp.novara.it
Allegati:
Informativa RM cardioInformativa RM torace con e senza MDC Informativa RM mammella con e senza MDCInformativa RM addome superiore con e senza MDC (Fegato)
Radiologia interventistica:
Le informative degli esami sotto riportate sono consultabili e scaricabili. La prenotazione degli esami di radiologia interventistica, può essere effettuata di persona, presso la struttura di Radiodiagnostica – Radiologia interventistica – presso il padiglione C, piano terra o telefonicamente (entro il terzo giorno dall’inizio del ciclo mestruale) al n. 0321-3733771, 0321- 3733772, dal lunedì al venerdì, dalle ore 9.00 alle ore 14.00.
Si raccomanda di presentarsi ad effettuare l’esame in possesso di mascherina FPP2.
Allegati:
Informativa isterosalpingografia Questionario anamnestico isterosalpingografia
TC Tomografia Computerizzata :
Le informative degli esami sotto riportate sono consultabili e scaricabili. La prenotazione della TC, può essere effettuata di persona, presso la struttura di Radiodiagnostica, padiglione C, piano terra.
Allegati:
Informativa TC Entero Informativa Colon TC Informativa TC Coronarica
Paziente allergico
Il Paziente è invitato a scaricare la modulistica allegata e a procedere alla preparazione antiallergica, nel caso in cui si rilevi almeno uno dei sottoscritti fattori di rischio:
FATTORI DI RISCHIO
- Pregresse reazioni allergiche al MDC ;
- Allergia grave (asma bronchiale, dermatite atopica severa);
- Reazioni allergiche accertate a quattro o più allergeni (es. pollini, farmaci, mdc, alimenti) ;
- Uso cronico di corticosteroidi sistemici;
- Precedenti e accertate reazioni allergiche a farmaci;
- Asma bronchiale in atto: rischio aumentato di 5-8 volte, LES, mastocitosi, infezioni virali in atto al momento dell’esame;
- Pazienti in terapia con Interleuchina 2 ;
- Allergia ad alimenti in atto.Allegati:
Modulo paziente allergico
Area Amministrativa
Dichiarazione sostitutiva per rimborso o modifica ticket
Richiesta cartella clinica antecedente al 2018
Richiesta cartella clinica digitalizzata 2018
Delega di ritiro cartella clinica
Richiesta di ritiro cartella clinica da parte di erede
Dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell'atto di notorietà
Rimborso del ticket
Il rimborso per le prestazioni erogate dal Sistema Sanitario Nazionale può essere richiesto utilizzando l’apposito modulo scaricabile qui.
Il modulo, debitamente compilato, e corredato con gli allegati richiesti (documento d’identità, quietanza e prenotazione) deve essere inoltrato all’ufficio competente: segre.ds@maggioreosp.novara.it