Modulistica per gli utenti

In quest’area sono a disposizione in formato PDF i moduli utili per inoltrare richieste all’Azienda ospedaliero-universitaria.

Area sanitaria

Alcuni esami sono prenotabili tramite numero verde regionale ed altri esclusivamente presso la struttura Radiodiagnostica seguendo le indicazioni sottoriportate: 

Radiodiagnostica: prenotazione numero verde 800 000 500

Risonanza Magnetica:
Il Paziente è invitato a scaricare la modulistica allegata,  a leggere con attenzione l’informativa  e a portare compilato e firmato il modulo del questionario anamnestico il giorno dell’esecuzione dell’esame.
Allegati :
Informativa RM muscolo scheletrica Questionario anamnestico RM

Tomografia computerizzata TC:
Il Paziente è invitato a scaricare la modulistica allegata, a leggere con attenzione l’informativa  e a portare, compilato e firmato dal proprio medico curante/inviante, il modulo del questionario mezzo di contrasto il giorno dell’esecuzione dell’esame.
Allegati:
Informativa TC Questionario TC MDC

Radiologia tradizionale:
Il Paziente è invitato a scaricare la modulistica allegata,  a leggere con attenzione l’informativa.
Allegati:
Informativa esame radiologico convenzionale Informativa Rx segmento tubo digerente e transito tenue Informativa Clisma a doppio contrasto Informativa Cistouretrografia minzionale

Ecografia:
Il Paziente è invitato a scaricare la modulistica allegata,  a leggere con attenzione l’informativa.
Allegati:
Ecografia Ecografia con mezzo di contrasto

Mammografia:
Il Paziente è invitato a scaricare la modulistica allegata,  a leggere con attenzione l’informativa.
Allegati:
Informativa Mammografia

Radiodiagnostica: prenotazione presso la struttura

Risonanza Magnetica: (MDC – Mezzo di contrasto)
Le informative degli esami sotto riportate sono consultabili e scaricabili. La prenotazione della Risonanza Magnetica, ad eccezione degli esami di Risonanza Magnetica muscolo scheletrica, può essere effettuata di persona, presso la struttura di Radiodiagnostica, padiglione C, piano terra, telefonicamente al n. 0321-3732155 – 0321- 3732156, dal lunedì al venerdì, dalle ore 9.00 alle ore 14.00 o tramite e-mail all’indirizzo: risonanza@maggioreosp.novara.it
Allegati:
Informativa RM encefalo Informativa RM colonna  Informativa RM massiccio facciale e collo  Informativa RM addome superiore con e senza MDC Informativa RM addome inferiore e pelvi Informativa RM entero RM  Informativa RM prostata multiparametrica

Risonanza Magnetica: (MDC – Mezzo di contrasto)
Le informative degli esami sotto riportate sono consultabili e scaricabili. La prenotazione della Risonanza Magnetica,  può essere effettuata di persona, presso la struttura di Radiodiagnostica, padiglione C, piano terra, tramite e-mail all’indirizzo: accettazione.radiologia@maggioreosp.novara.it
Allegati:
 Informativa RM cardioInformativa RM torace con e senza MDC Informativa RM mammella con e senza MDCInformativa RM addome superiore con e senza MDC (Fegato)


Radiologia interventistica:
Le informative degli esami sotto riportate sono consultabili e scaricabili. La prenotazione degli esami di radiologia interventistica, può essere effettuata di persona, presso la struttura di Radiodiagnostica – Radiologia interventistica –  presso il padiglione C, piano terra o telefonicamente (entro il terzo giorno dall’inizio del  ciclo mestruale)  al n. 0321-3733771,  0321- 3733772, dal lunedì al venerdì, dalle ore 9.00 alle ore 14.00.
Si raccomanda di presentarsi ad effettuare l’esame in possesso di mascherina FPP2.

Allegati:
Informativa isterosalpingografia Questionario anamnestico isterosalpingografia


TC
Tomografia Computerizzata :
Le informative degli esami sotto riportate sono consultabili e scaricabili. La prenotazione della TC,  può essere effettuata di persona, presso la struttura di Radiodiagnostica, padiglione C, piano terra.
Allegati:
Informativa TC Entero Informativa Colon TC Informativa TC Coronarica

 

Paziente allergico

Il Paziente è invitato a scaricare la modulistica allegata e a procedere alla preparazione antiallergica, nel caso in cui si rilevi almeno uno dei sottoscritti fattori di rischio:

FATTORI DI RISCHIO

  • Pregresse reazioni allergiche al MDC ;
  • Allergia grave (asma bronchiale, dermatite atopica severa);
  • Reazioni allergiche accertate a quattro o più allergeni (es. pollini, farmaci, mdc, alimenti) ;
  • Uso cronico di corticosteroidi sistemici;
  • Precedenti e accertate reazioni allergiche a farmaci;
  • Asma bronchiale in atto: rischio aumentato di 5-8 volte, LES, mastocitosi, infezioni virali in atto al momento dell’esame;
  • Pazienti in terapia con Interleuchina 2 ;
  • Allergia ad alimenti in atto.Allegati:
    Modulo paziente allergico 

 

Area Amministrativa







Rimborso del ticket

Il rimborso per le prestazioni erogate dal Sistema Sanitario Nazionale  può essere richiesto utilizzando l’apposito modulo scaricabile qui.
Il modulo, debitamente compilato, e corredato con gli allegati richiesti (documento d’identità, quietanza e prenotazione) deve essere inoltrato all’ufficio competente: segre.ds@maggioreosp.novara.it