• PRESENTAZIONE
• ATTIVITA DI RICOVERO ORDINARIO
• ATTIVITA' IN DAY HOSPITAL
• ATTIVITA' IN AMBULATORIO

ATTIVITA' IN RICOVERO ORDINARIO

Complicanza del "Piede Diabetico"

A partire dall' inizio degli anni ' 90 la nostra attività di degenza ha cominciato a subire un' evoluzione storica si è passati dal ricovero ospedaliero visto come momento quasi obbligato dell' assistenza ad un ricovero dedicato esclusivamente a situazioni di livello più complicato o complesso. 

Alla degenza ordinaria affluiscono, attualmente, solo casi in cui la patologia di base diabetica (DM) abbia creato complicanze tali da mettere in pericolo di vita il paziente o casi in cui le complicanze a lungo termine esitino in processi in cui la medicalizzazione anche notturna sia necessaria.

La degenza ordinaria si è arricchita, progressivamente, di casistica peculiare inerente la patologia del piede diabetico complicato (piede ischemico, piede neuropatico) 

Tra tutte le attività che hanno subito un incremento sensibile citiamo la diagnostica angiografica e interventistica radiologica (angiografie e angioplastiche di stenosi arti inferiori da macroangiopatia diabetica, uso di tecniche per la angioplastica sempre più distale). 

In degenza ordinaria si eseguono innesti autologhi di fibroblasti e cheratinociti il che ci pone all' avanguardia nell' uso di questa tecnica. 

Abbiamo inoltre considerato la necessità di non valutare la degenza ordinaria come struttura creata o, comunque, adatta a ottimizzare una terapia insulinica.

La degenza ordinaria, infatti, mal si adatta a "mimare" la vita domiciliare che, in quanto tale, deve pur sempre rappresentare il nostro sistema di riferimento sia in termini scientifici sia in termini di umanizzazione. 

Questo strumento garantisce sia un trattamento in linea con le più accreditate linee guida sia, allo stesso tempo,  uno standard ottimale in tutte le situazioni cliniche. 

ATTIVITA' IN DAY HOSPITAL

A titolo esemplificativo l' attività di day-hospital è dedicata alla seguente tipologie di prestazioni:

1. valutazione diagnostico-terapeutica pluridisciplinare della Disfunzione Erettile (D.E.) nel Diabete Mellito (DM)

2. valutazione terapeutica dell' efficacia del controllo metabolico ottenuto con insulina (inizio terapia insulinica)

3. test diagnostici con somministrazione e.v. di sostanze a scopo diagnostico per esclusivo uso ospedaliero (releasing hormon, ACTH e.v., ecc.) La patologia endocrinologica solo raramente necessita di ricovero . Fanno eccezione i rari casi di emergenza endocrinologica quali la crisi tireotossica, l' Addison acuto o le evenienze non acute ma che pur sempre necessitano di stretta sorveglianza diurna. 
   

4. biopsia cutanea per asportazione lembo cutaneo al fine di indurre coltivazione di fibroblasti e cheratinociti

ATTIVITA' IN AMBULATORIO

Nell' ambito della nostra attività l' ambulatorio rappresenta il propulsore. La patologia metabolica e nella fattispecie la patologia diabetica, infatti, è una patologia invalidante in cui un controllo rigoroso e costante è in grado di ridurre le complicanze croniche in termini d' incidenza e gravità.

Le patologie croniche ed invalidanti hanno necessità di avere nell' attività ambulatoriale un punto di riferimento forte , in grado di sopportare il peso dell' enorme mole di lavoro di controllo e follow-up che tale patologia richiede.

Un' efficace azione ambulatoriale è l' unico mezzo con cui si può ottenere una netta riduzione del ricorso alla degenza. 

Non solo: l' ambulatorio, in un' ottica d' efficienza, diviene riferimento per le complicanze e si specializza cercando di coprire sempre di più le esigenze diagnostico-terapeutiche che la patologia richiede. 

Per questo motivo il nostro ambulatorio è strutturato come segue:

Ambulatorio per il controllo e follow-up
Ambulatorio per la Disfunzione erettile
Ambulatorio per la Gravidanza in paziente diabetica
Ambulatorio per il rischio cardiovascolare 
Ambulatorio per le complicanze a lungo termine
Ambulatorio per lo studio e la terapia dell' ipertensione arteriosa nel diabetico
Ambulatorio per lo studio e la terapia della nefropatia diabetica 
Ambulatorio per lo studio e la terapia del piede diabetico
Ambulatorio Endocrinologico
Ambulatorio di Neuroendocrinologia e di Ecografiatiroidea

L' attività specifica di questi ambulatori superspecialistici e "dedicati" può essere così riassunta:

Ambulatorio per il controllo e follow-up

In quest' ambulatorio viene svolta l' attività di routine che riguarda il controllo programmato, l'inquadramento del soggetto non conosciuto.

Obiettivi fondamentali di quest' ambulatorio sono quelli della diagnosi, stadiazione e follow-up del diabete.

Su questo tipo di ambulatorio gravita, inoltre, tutta la parte amministrativa della patologia stessa come ad es. le esenzioni, il tesseramento regionale, le procedure per ottenere presidi diagnostico-terapeutici, ecc.

Questo ambulatorio, così come tutti gli altri, si avvale della completa informatizzazione con cui è gestito che rende possibile la costante disponibilità documentata delle indagini eseguite.

Tra gli obiettivi dell' ambulatorio, inoltre, ritroviamo quello di mantenere aggiornata la cartella clinica su tutto quanto possa correlarsi allo stato di salute dell' utente stesso. L' attività di quest' ambulatorio garantisce, realtà quasi unica, attività di visita, prelievo, registrazione dati, refertazione e parere diagnostico-terapeutico nella stessa mattinata.

Ambulatorio per la Disfunzione Erettile nel diabete mellito.

Ha come obiettivo lo screening, la diagnosi e la terapia della disfunzione erettile in soggetti affetti da diabete mellito.

Si avvale della direzione di uno specialista Endocrinologo-Diabetologo che collabora con lo specialista Andrologo.

Anche per questo tipo di ambulatorio così come per gli altri, ci si trova di fronte ad un esempio di attività pluridisciplinare integrata che necessariamente deve essere programmata per una patologia sistemica e complicata come il diabete.

L' attività dell' ambulatorio prevede la raccolta dell' anamnesi, una visita medica completa, l' avvio al day hospital per una serie di indagini diagnostiche pluridisciplinari ivi compresa la valutazione degli effetti della somministrazione di alcuni farmaci (FIC, ecc.) ed infine una visita collegiale (endocrinologica-diabetologica) per la valutazione delle indagini, e la formulazione di una diagnosi con relativa terapia.

L' attività si svolge, per la necessità di attendere il risultato di alcune indagini ormonali e per la necessità di coordinare 2-3 specialisti, su tre momenti differenti.

Ambulatorio per lo studio della gravidanza in paziente diabetica

Sono obiettivi di questo tipo di attività ambulatoriale:

• lo screening del diabete gestazionale (GDM),
• il controllo, il follow-up del diabete pre-gestazionale (diabete in gravidanza).

Si tratta di un ambulatorio che non ha, naturalmente, una rilevanza quantitativa ma presenta un elevato impegno di disponibilità, di valenza tecnica, di valenza etica, e di coordinamento pluridisciplinare.

La gravidanza in diabetica (gestazionale e pre-gestazionale, soprattutto), rappresenta un evento importante e necessita di essere seguita con una assiduità non comune.

I controlli sono quindicinali, la valutazione del profilo glicemico prevede almeno sei punti giornalieri. Molto spesso, in queste situazioni, ci si avvale del contributo terapeutico del microinfusore insulinico (CSII) che prevede un monitoraggio estremamente "aggressivo" così come il controllo glico-metabolico richiede.

 Numerose pazienti provengono, proprio per l' elevata competenza raggiunta in questo tipo di terapia, da altre ASL piemontesi.

L' ambulatorio, in queste situazioni, è in grado di mantenere contatti via fax al fine di mantenere sempre attivo il controllo anche in situazioni logistiche sfavorevoli.

L' ambulatorio è collegato al Registro Nazionale per lo studio della diabetica in gravidanza.

Ambulatorio per il rischio cardiovascolare nel diabete mellito.

Ha come obiettivo lo screening, la diagnosi e la terapia della patologia metabolica in grado di aumentare il rischio cardiovascolare in soggetti affetti da diabete.

Lo studio delle dislipidemie secondarie e primarie (genetiche) ivi comprese le ipercolesterolemie familiari è solo una parte dell' attività di questo ambulatorio. 

Si avvale della direzione di uno specialista in medicina interna e in diabetologia che collabora con specialista cardiologo.

 Anche per questo tipo di ambulatorio così come per gli altri, ci si trova di fronte ad un esempio di attività pluridisciplinare integrata che necessariamente deve essere programmata per una patologia sistemica e complicata come il diabete.

L' attività dell' ambulatorio prevede la raccolta di un' attenta anamnesi, della valutazione dei fattori di rischio cardiovascolare e della stadiazione della situazione. Per questo ultimo punto ci si avvale della collaborazione della struttura complessa a direzione ospedaliera Cardiologia.

Ambulatorio per le complicanze a lungo termine del diabete mellito.

Si tratta di un ambulatorio "allargato"   e  si  avvale della direzione di un medico specialista in diabetologia e malattie del ricambio e in nefrologia, che si occupa dello studio e della terapia di tre complicanze del diabete:

• ipertensione arteriosa  (patologia altamente correlata in termini di prevalenza e di incidenza anche se non definibile come vera e propria complicanza)
• nefropatia diabetica
• piede diabetico

L' ambulatorio è strutturato al fine di garantire un elevato grado di competenza a livello di tutte le patologie trattate.  

L' attività ambulatoriale per la ipertensione arteriosa nel paziente diabetico e per la nefropatia diabetica ha lo scopo di :

- individuare, studiare e trattare i pazienti diabetici ipertesi o già in trattamento antipertensivo ma non adeguatamente controllati dalla terapia in atto

- individuare, studiare e trattare i soggetti diabetici con nefropatia diabetica incipiente o manifesta e individuare eventuali altri tipi di nefropatia da inviare ai colleghi specialisti competenti

Prevede la raccolta dell' anamnesi, la visita medica, la valutazione degli esami ambulatoriali inerenti la complicanza, compresa l' effettuazione di AER,  la possibilità di effettuare, ove indicato, monitoraggio pressorio continuo 24 ore mediante pressurometro portatile.  

L' ambulatorio del piede diabetico è stato creato con lo specifico obiettivo di ridurre le complicanze invalidanti a carico del piede e gli esiti amputativi delle stesse.

Esso opera non solo nel settore delle medicazioni avanzate per la terapia delle lesioni ischemiche e delle ulcere neuropatiche, ma anche nella indagine diagnostica con la biotesiometria, l' ossimetria transcutanea, il calcolo dell' indice di Winsor (indice caviglia/braccio) e nella fase terapeutica con  innesti autologhi ed il confezionamento di apparecchi di scarico. Si avvale di una competenza  multidisciplinare: la radiologia interventistica, la chirurgia vascolare, ma in particolare di uno  specialista ortopedico, esperto in chirurgia del piede, con il quale il medico referente collabora per le sedute operatorie.